BLI FORHANDLER – hexa.no

Forhandlerskjema

Her kan du sende inn søknad om du ønsker å bli forhandler av våre merker.

Bedriftsnavn som er registrert i Brønnøysund

Organisasjonsnummer

Kontaktperson

Rolle

Eier/Medeier Ansatt

Klinikknavn

Leveringsdresse

Leveringsadresse, pnr

Leveringsadresse, sted

Postadresse som registrert i Brønnøysundregisteret

Postadresse, pnr

Postadresse, sted

Epost for nyhetsbrev

Epost for faktura

Epost for forhandler nettbutikk (for registrering)

Klinikktelefon

Mobilnummer

Melding